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INTRODUCCIÓN:

 El titulo de este artículo, se refiere a un cruce de opinión entre Armando Yánez quien hace la pregunta, Pastor Ascanio Heres quien responde y remite al colega Felipe Hernández. Resulta interesante ahondar en este tema en concordancia con el planteamiento.

Quienes construyen el condicionado de la Pólizas.

En el mercado asegurador venezolano las cláusulas de los contratos de seguros o los contratos mismos, tienen tres vías, una, la creatividad al crear un producto, otra, copiarse el producto y sus cláusulas de otra empresa, la originaria, sea nacional o extranjera y, por último, la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Sea cual fuese la vía, es necesario la participación de cuatro actores:

  1. a.    Quien aporta la idea: Persona, generalmente, profesional de seguros y experto en la materia que le origina la idea.
  2. b.    El abogado experto en legislación de seguros y legales conexas.
  3. c.    El Actuario, experto en riesgo, en seguros y estadísticas.
  4. d.    Equipo de trabajo que evalúa el producto como necesidad social y/o negocio.

EL EXPERTO ASEGURADOR:

Si la idea es hacer una póliza o coberturas de Salud, como comenta Armando, lógicamente el experto es un médico especialista en la medicina de seguros de salud con todo su bagaje de habilidades y destrezas que ameritan los procesos de atención y servicio de la salud, es decir, el Desempeño de los procesos de salud en el ámbito asegurador.

Con esto decimos que existe una condición necesaria, pero no suficiente, no solo basta ser Médico, sino que el deber ser es cómo aplicar las ciencias médicas en la actividad aseguradora, dado que existen un conjunto de principios de aseguramiento que deben cumplirse para acoplar  el estado de salud con tales principios. Por ejemplo, debe existir el riesgo, la no existencia anula el contrato.

En esto de la existencia del riesgo es importante definir, por ejemplo, en una cobertura de salud la problemática de la cirugía para el embellecimiento corporal, dado que si la persona está sana, tal situación no implica un riesgo. Entonces, el Médico define si la persona está sana o no. Tendrá sus caminos para llegar a tal definición y decidir si procede o no tal o cual intervención y las razones médicas de aseguramiento para su aceptación o rechazo.

Como puede observarse este es un problema de análisis de riesgo cuyos elementos de juicio son: la cobertura, los análisis correspondientes al diagnóstico y la opinión médica. Debe existir una concordancia entre la patología, el diagnóstico y el tratamiento, incluye exámenes y medicamentos, es un proceso de salud.

Las coberturas:

Cuando vamos a la cobertura, esta no puede presumir en su contenido no cubrir determinado evento por sola posibilidad de un posible un dolo, porque y si no existiese, es decir, existe la necesidad de reparar la salud,  estamos cometiendo una falta grave como asegurador.

Lo correcto del Asegurador es cubrir y la presunción o no de dolo es una situación inherente al proceso de análisis e investigación propia de un analista de siniestro de salud y el departamento médico de la aseguradora.

La falsedad en la presentación de un evento es inherente a la condición humana, así como también es inherente a esa condición evitar o descubrir tal falsedad. Y la mejor forma de prevención es el mejor Desempeño.

Este desempeño abarca, tanto al analista especialista en siniestros de salud como al médico experto en medicina de seguros de salud. Ambos son un equipo.

EL ABOGADO ESPECIALISTA EN SEGUROS:

 Es el encargado de redactar las coberturas,  o después de redactadas darle su visto bueno. Es el profesional que conjuntamente con el Actuario, puede acoplar el riesgo y su cobertura con lo legal y lograr una redacción lo suficientemente explícita ante el lector menos experto en la materia, como lo es el asegurado.

De igual forma la experticia aseguradora en el Desempeño de lo legal es vital para optimizar los resultados y evitar situaciones que por interpretación de lo escrito perjudican a todos los actores de la actividad aseguradora. El cuido que debe tenerse tiene que estar a la altura de quien paga una prima que lo hace por la necesidad de estar bien protegido.

Muchas veces, la falsedad es inducida por lo complejo de una redacción al prestarse a interpretaciones, según el interés del lector. Una cláusula: “es un conjunto de palabras, que formando sentido completo, encierran una sola oración o varias íntimamente relacionadas entre sí.”[1] Cuando se pierde esta relación sucede las interpretaciones más variadas.

EL ACTUARIO:

Es un especialista en cálculos matemáticos y estadísticos aplicados al riesgo, seguros y finanzas con conocimientos, que no especialista,  jurídicos y financieros inherentes a su especialidad.

Su rol en esto de las coberturas es como un coordinador entre los participantes, dado el nivel de conocimiento para interactuar entre el experto profesional y la parte legal que conjuntamente con su experticia profesional hace la valoración más aproximadamente posible del riesgo en cuanto a la prima y las condiciones de aseguramiento al momento de la suscripción.

Los cálculos, como resultados, son brutos la cualidad de estos números los da las habilidades y destrezas aplicadas a las coberturas, es decir, el desempeño. Y el Actuario debe formarse para compartir destrezas y habilidades con el equipo.

EN CONCLUSIÓN:

 Existe una variable común en los actores que es el desempeño para generar experticia.  Sin esta cualidad se cumple lo que muchos comentan, y con razón, al mercado asegurador le hace falta creatividad. “:.. En estos momentos se necesita mucha creatividad, pero para serlo debe tenerse un conocimiento profundo del mercado, de lo técnico, de la gestión, etc., no se puede ser creativo sobre algo que no conocemos.”[2] Y este es nuestro grave problema  actual en la actividad aseguradora.

Autor:Jose Vicente Torres Angarita

Como complemento, recomendamos los siguientes artículos 

–       La Actividad Aseguradora y la Inflación.

–       La Prima de Riesgo.

En la página www.gestionaseguradora.com.ve.

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