• Categoría de la entrada:Seguros

Las redes sociales se han convertido en un colaborador casi imprescindible para detectar intentos de fraude al seguro. Así se puso de manifiesto en el estudio “El fraude en el seguro español en 2014”, que acaba de publicar Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA).

Y es que muchos de los 155.994 intentos de estafa contra el seguro que se detectaron durante el pasado año fueron descubiertos gracias a las redes sociales.

En uno de ellos, galardonado con el primer premio en la categoría de seguros Personales, una asegurada de 32 años de Mapfre Familiar declara haber sido ingresada por una pancreatitis aguda en su país de origen, ubicado en el Caribe, y aporta varios documentos aparentemente en regla.

La tramitadora decide comprobar otros siniestros presentados por la cliente a causa de la elevada cuantía reclamada y descubre que ha presentado tres ingresos hospitalarios graves en dos años. Todos coinciden con sus viajes a América Latina y, además, nunca hay seguimiento médico a su vuelta a España.

De forma casual, la tramitadora debe tramitar un siniestro ocurrido a otra persona en el mismo país. Al igual que en el caso anterior, la asegurada, de 34 años, ha sufrido cuatro ingresos hospitalarios allá pero no ha requerido tratamiento alguno en España. Cuando se cruza la documentación de uno y otro caso (informes médicos, facturas…) se encuentran similitudes.

Al indagar más se descubre que ambas aseguradas residen en el mismo pueblo en la Península Ibérica, se etiquetan como “amigas” en redes sociales y las fotos que cuelgan en internet muestran que gozan de buena salud. Se insta a las aseguradas a que acudan a un reconocimiento médico en España para certificar sus dolencias, pero nunca se presentaron y desde entonces dejaron de solicitar las indemnizaciones que antes reclamaban con insistencia.

Este es solo un ejemplo de los muchos intentos de fraude que las 30 entidades que participaron en el estudio, con una cuota de mercado del 32%, lograron evitar el pasado año. Los casi 156.000 intentos de fraude, simulando, manipulando o exagerando los siniestros hubieran supuesto el pago de más de 586 millones de euros por parte de aseguradoras y reaseguradoras, y que al final hubiéramos terminado pagando todos los asegurados.

De esa cifra el seguro finalmente solo pagó 160 millones, con lo que se ahorró 426 millones, lo que supone el 72,65% del importe inicialmente reclamado. En la detección de estos intentos de fraude las entidades se gastaron 9,9 millones, un 5,6% menos que en 2013.

La detección del fraude es, por tanto, un negocio muy rentable para las aseguradoras, ya que por cada euro que invirtieron en 2014 se ahorraron de pagar 43 en indemnizaciones.

Según el estudio de ICEA, siete de cada 10 casos de fraude detectados se dan en el seguro de automóviles, debido a la gran difusión de este seguro por la obligación legal de que los vehículos a motor circulen con seguro.

En este ramo el intento de estafa más habitual es la ocultación de un daño o de una lesión preexistente.En concreto, esto ocurrió en un 37,4% de los fraudes analizados. Le siguen en importancia las reclamaciones desproporcionadas. Estas se dan en otro 23,1% de los casos.

También en este ramo las redes sociales permitieron detectar numerosos intentos de fraude, como el de un asegurado de Verti, otra de las empresas galardonadas, que presentó un parte de accidente por lesiones graves del ocupante que le acompañaba en una moto.

Presuntamente, el asegurado iba circulando por la carretera y, al atravesar un badén en plena aceleración, el pasajero se cayó hacia atrás. Las incongruencias en el relato y la excesiva gravedad de las lesiones de la víctima ante los hechos narrados llevan a investigar más a fondo.

A través de las redes sociales se descubre que la víctima era un piloto profesional de motos y sus lesiones eran el resultado de una caída previa producida en una competición. Se deniega el pago de la indemnización y los gastos hospitalarios al asegurado y a la víctima, que ascendían a casi 70.000 euros, y la entidad solo se gastó 714 euros en la detección del fraude.

Las líneas de diversos abarcan otra cuarta parte de los intentos de estafa. Bajo esta categoría se encuentran las pólizas de hogar, comercio, comunidades, pymes y responsabilidad civil. El 4,83% restante de los intentos de fraude se produce en los ramos de vida, accidentes y salud, es decir, en los llamados seguros personales. 

En la presentación del informe, la directora del Área de Formación de  ICEA, Marta Rodríguez Varona, señaló que los fraudes inferiores a 500 euros se han estabilizado y crecen a menor ritmo que en años anteriores, aunque siguen aumentando, lo que denota un incremento de los intentos no profesionales de estafa.

Pero también continúa habiendo redes delictivas organizadas que simulan siniestros, principalmente en el seguro del automóvil.

Para la directiva de ICEA los defraudadores directos en los ramos de Autos y Diversos son mayoritariamente los propios asegurados, mientras que en Personales en muchas ocasiones intervienen otros profesionales, como médicos y abogados. Rodríguez Varona considera que el reconocimiento del fraude sigue siendo la “asignatura pendiente”, ya que la mayoría de ellos se resuelven sin una confesión del defraudador. También se lamenta de las pocas sentencias favorables.

El seguro español se ha tomado muy en serio el luchar contra los tratan de estafarle y, organizado por ICEA, celebra todos los años un concurso para premiar las labores de investigación en esta materia. El de este año, que se celebró la XXI edición, resultaron premiados en Automóviles las aseguradoras Fiatc, Pelayo y Verti; en Diversos, Fiatc, Mapfre Empresas y AIG; y en personales Mapfre Familiar, Fiatc y nuevamente Mapfre Familiar.

Otro de los intentos de fraude premiados y que fue detectado a través de las redes sociales corresponde a un asegurado de Mapfre Familiar que presenta por teléfono un parte de siniestro, en el que señala que en una capea en las fiestas de su pueblo, siendo espectador, un astado le ha embestido y le ha partido ambas piernas.

Las contradicciones en el relato llevan a la entidad a investigar más a fondo cómo se produjeron los hechos porque la póliza de accidentes del asegurado excluye expresamente la práctica de deportes de riesgo y la participación en encierros.

Finalmente, a través de las redes sociales se descubre un vídeo que refleja cómo el asegurado se encontraba en la arena, participando de manera activa en la capea.

¿Cuál es tu opinión?

Deja una respuesta