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Introducción

Sirva este escrito para dilucidar las diferencias de opiniones sobre si los gastos por consultas pre y post natal, ocasionados durante el primer año de la vigencia del contrato pueden ser pagados dentro de la vigencia y antes del término del contrato (sin haber ocurrido el parto) o si deben indemnizarse en la renovación del contrato de seguro cuando se producirá el parto.

Para resolver esas diferencias, debemos analizar:

  1. Parte del artículo 51 del decreto ley del contrato de seguro
  2. Del condicionado general de la póliza de salud:
  • Cláusula del objeto del seguro de salud
  • Definición de suma asegurada
  • Cláusula de vigencia del contrato
  • Cláusula de renovación del contrato
  • Cláusula pago de la prima
  • Cláusula de plazo de gracia
  1. Del condicionado particular del seguro de salud:
  • Cláusula de gastos cubiertos por la póliza de salud
  • Cláusula procedimiento en caso de activación de la cobertura
  1. Del anexo de maternidad
  • Cláusula de gastos amparados

artículo 51 DLCS Duración y prórroga

“La duración del contrato será estipulada por las partes, y no podrá exceder de diez (10) años.

Si el contrato no estipulare duración, el mismo se entenderá celebrado por un (1) año.

Salvo pacto en contrario, el contrato se prorrogará tácitamente una o más veces, incluso por cláusulas convencionales, pero cada prórroga tácita no podrá exceder de un (1) año. Queda entendido que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior.

Aclaremos:1.    El contrato de seguro de salud y por ende el anexo de cobertura de maternidad se celebra por un año.2.    La renovación del contrato de salud y su anexo de maternidad, como consecuencia, se celebran por un año.3.    Esas renovaciones no implican la celebración de un nuevo contrato.

4.    La renovación constituye garantía de la continuación de las mismas condiciones generales, particulares y anexos que conforman el contrato inicial, incluyendo los anexos que hayan modificado (aprobados por la sudeaseg) las condiciones durante el período del seguro.

Condiciones generales de la póliza de seguro de salud

  • Cláusula 1. objeto del seguro

El asegurador se compromete a asumir los riesgos indicados en el contrato de seguro, hasta la suma asegurada señalada en el cuadro póliza recibo.

Aclaratoria: los riesgos que la empresa asumió al otorgar la póliza inicial de seguro de salud y el anexo de maternidad se mantienen durante el nuevo período de renovación; incluyendo la suma asegurada.
  • Cláusula 2. definiciones

Suma asegurada: límite máximo de responsabilidad del asegurador, indicado en el cuadro póliza recibo. la suma asegurada de cada asegurado será aplicada por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Al renovarse el contrato de seguro de salud se le entrega al asegurado un nuevo cuadro póliza recibo en el cual se le indica que para el nuevo período de su seguro comienzan a tener vigencia las sumas aseguradas por cada enfermedad o accidente e igualmente para los gastos garantizados en el anexo de maternidad.
  • Cláusula 4. vigencia del contrato

La vigencia del contrato será anual y se hará constar en el cuadro póliza recibo, con indicación de la fecha de emisión, la hora y día de su iniciación y vencimiento.

En el mismo cuadro póliza recibo se hace constar las fechas de iniciación y vencimiento de la renovación del contrato.
  •  Cláusula 6. renovación

El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el tomador pague la prima correspondiente al nuevo período, de acuerdo con lo establecido en la cláusula 7. plazo de gracia, de estas condiciones generales, entendiéndose que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior.

Aclaratoria

Para el contrato inicial el período de vigencia es de un año; igualmente para la renovación el período de vigencia es un año.

  •  Cláusula 5. pago de la prima

El tomador debe pagar la primera prima anual en el plazo de diez (10) días continuos contados a partir de la fecha de inicio de la vigencia del contrato.

  • Cláusula 7. plazo de gracia

Se conceden treinta (30) días continuos de gracia para el pago de la prima de renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior.

Recordatorio

El condicionado establece dos plazos distintos para que el tomador pague la prima:

1.    Cuando se inicia el contrato, el plazo es de 10 días continuos contados a partir de la fecha de la vigencia del contrato establecida en el cuadro póliza recibo.

2.    Para la renovación se le concede un plazo de gracia, de 30 días continuos, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato inicial.

 Condiciones particulares de la póliza de seguro de salud

  • Cláusula 2. gastos cubiertos

Queda entendido que el asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada. la suma asegurada y el deducible de cada asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Observación

En el caso de los gastos por consultas pre y post natal ocasionados durante el embarazo, aunque el parto ocurrirá en fecha posterior al término del contrato vigente, la empresa está en la obligación de indemnizarlos durante ese período, considerando que la empresa asumió ese riesgo y garantizó una suma asegurada específica para esa cobertura.

Esta aseveración nuestra la confirma la cláusula abajo copiada de la condiciones generales de la póliza de seguro de salud.

 Cláusula 8. Procedimiento en caso de activación de la cobertura

Si cualquier asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por esta póliza, se tomará en cuenta lo siguiente:

  1. El tomador, el asegurado o el beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos. el asegurador pagará la indemnización al asegurado titular con base en los documentos originales de: las certificaciones médicas, informaciones del proveedor del servicio, facturas, récipes con indicación médica concernientes a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta póliza y dispensados al asegurado, que cumplan con las exigencias legales.

Anexo de maternidad

Cláusula 1.- Gastos amparados.

El asegurador cubre los gastos ocasionados durante la vigencia de este anexo, hasta la suma asegurada contratada para esta cobertura, por concepto de:…………

Asimismo, están cubiertos los gastos por consultas pre y post natal, hasta un máximo de nueve (9) consultas, incluyendo los exámenes de laboratorios que pudieran requerirse en las referidas consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen de amniocentesis, un máximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetría.

Afirmación

El anexo de maternidad garantiza los gastos por consultas pre y post natal, hasta un máximo de nueve (9) consultas y otros gastos enunciados. la cláusula no establece que esos gastos amparados deben ser indemnizados al final del proceso de maternidad.

 Conclusión

Si la persona asegurada solicita el reembolso de los gastos incurridos correspondientes al anexo de maternidad, la empresa está en la obligación de pagarlos en cualquier momento de la vigencia del contrato, si cumplen con los requisitos exigidos.

El plazo para pagarlos está determinado en la cláusula 10. pago de indemnizaciones de las condiciones generales de la misma póliza que dice:

–  El asegurador deberá pagar la indemnización que corresponda en un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el último recaudo solicitado, salvo por causa extraña no imputable al asegurador.(Basado en el artículo 130 de ley de la actividad aseguradora)

 Autor: Prof.Elías Muñoz

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