• Categoría de la entrada:Seguros

INTRODUCCIÓN: La Póliza Única de Salud, Providencia Nº FSAA- 003856 Caracas, 18 Nov. 2013, Gaceta Oficial Nº 40316 del 16/12/2013. Estará vigente a partir de los 180 días continuos a partir de la fecha de publicación en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela, es decir, el 16/06/2014.

Hacer en este momento, comienzo de la puesta en marcha de su aplicación, comentarios o pareceres sobre la operatividad resulta ser algo  temerario, pero si es conveniente decir que esperábamos o cómo vemos la situación.

En este sentido, nos esperábamos una póliza más amplia con una mayor adaptabilidad  al concepto de  la Atención Primaria de la Salud para tomarlo como un aporte de la empresa privada – Aseguradoras y Proveedores  –  tal como lo indica el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela que nos dice: “La salud es un derecho fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar  activamente en su promoción y defensa.” (1) Resaltado nuestro.

Decimos esto porque hoy en día existen pólizas colectivas, sobre todo de organismos públicos nacionales, estadales y municipales que exigen este enfoque, las cuales se adaptan mediante anexo a las necesidades de la Atención Primaria. Por otra parte, algunas aseguradoras comercializan productos individuales con algunos matices de este concepto. Situación que seguirá en el tiempo con incremento constante  de asegurados.

Es indudable que es un camino andado que necesita soporte legal y técnico para su mejor desarrollo y expansión. Legal por la adaptabilidad al concepto de Atención Primaria y técnico porque al incluir el concepto de atención la prima debe verse desde otra perspectiva, como veremos más adelante.

Por consiguiente, mientras no se creen tales normas la situación se seguirá manejando mediante anexos y cobro adicionales de prima que deben cumplir con las normativas existentes de Reservas Técnicas y Margen de Solvencia, sin tomar en cuenta que en la prima cobrada existen elementos de prevención que no implica riesgo como es el Cuido y la Preservación de la Salud.

Y este es el problema, una estructura de condicionado con avances, pero que se queda corta, ante la dinámica de las necesidades de los contratantes.

Visto así, y como siempre existirán los anexos con sus cobros adicionales de primas, es conveniente buscar otras formas de apoyo para ir a una mejor interpretación técnica y financiera para darle viabilidad al compromiso ante los proveedores de servicios. Este es el motivo de este artículo, contribuir e incentivar la discusión abierta para dar soluciones y seguir avanzando para mejor, dado que las pautas las dan quienes pagan la prima.

LAS COBERTURAS DE SALUD:

Si tratamos las coberturas de salud, condicionados más anexos,  como un ramo más de la actividad aseguradora, sin analizar sus peculiaridades y su objetivo último como es el cuido, la conservación y rescate de la salud del asegurado, entonces, lo hecho no pasará de ser algo que presenta ciertos avances en sus inicios, no se le rodeo del soporte técnico – financiero necesario para mantenerlo en el tiempo y pasará efímeramente con las complicaciones que esto le acarrea a la actividad aseguradora.

En este sentido, planteamos mirar el seguro de salud desde otra perspectiva: El Cuido, la Preservación y el Rescate de la Salud.  Donde el Cuido y la Preservación – Consultas, diagnósticos, exámenes adicionales, tratamientos, medicamentos, etc. -, se han vistos como lo que son, un Sistema de Prevención que trata de minimizar la ocurrencia de la enfermedad. Si las aseguradoras cumplen con el seguimiento y control médico – El Cuido – las posibilidades de riesgo (2) disminuyen y su resultado – La Conservación – minimiza el rescate.

De esta forma, es posible diferenciar lo que es o no riesgo. En consecuencia, no debe enmarcarse toda la prima bajo la definición de riesgo, sino distinguir  dentro de ella, El Cuido, La Conservación y El Rescate de la Salud. Al hacerlo así, el concepto de reservas técnicas y del margen de solvencia cambia en su aplicabilidad. La prima se dividirá en dos partes: una parte para el Sistema de Prevención y, otra, para el rescate de la salud.

Esta diferenciación de repartir la prima nos permite darle tratamiento técnico diferente: uno, como un flujo de caja y, otro, como riesgo. Ciertas estadísticas en nuestras manos nos dicen, por ejemplo, que de un universo de 80.000 personas aseguradas, se les prestó servicio en 97.000 consultas médicas con 140.000 medicamentos. Las consultas alcanzan 440 diarias en días hábiles. Y los medicamentos 1,50 por usuario atendido. Estos dos ítems representan el 47% de lo facturado. Estas Cantidades necesitan respuesta inmediata por parte de las aseguradoras, no de reservas de riesgos en curso, ni de siniestros pendientes y ni de margen de solvencia. Según el Seguro en Cifras del año 2012, la cartera de Hospitalización Individual y Colectivo representa el 46,94% de las primas netas cobradas de ese año,

Este es el núcleo del problema, no podemos estar estáticos con los mismos procedimientos de gestión y control, cuando la dinámica del día a día aflora situaciones diferentes. La adaptación mejoran la gestión y el  control lo hace más oportuno y eficiente.

EL PLANTEAMIENTO: En este contexto, vemos la gestión y control por parte de la Superintendencia, así:

  1. Flujo de Caja: Desde el punto de vista técnico no tiene sentido práctico obligar realizar reservas de riesgos en curso que entorpecen el flujo permanente de pago a los prestadores de servicios. Situación que hace cabalgar los pagos – o pagos por crisis – e inducen a los prestadores de servicios a tomar sus previsiones de caja que se reflejan en los costos y, por consiguiente, en las primas.
  2. 2.    Las cuentas por Pagar: Debido a la alta rotación de pago el mejor tratamiento que puede dársele a  la deuda con los prestadores de servicios, es mediante las “Cuentas Por pagar”, por prestador de servicios con una normativa de permanencia y de pago auditable por la Superintendencia. Debemos ir  hacia una contabilidad de costo en las Cuentas por Pagar que aparece con las indemnizaciones de las coberturas y sus proveedores.
  3. 3.    El Margen de Solvencia: De igual forma, el Margen de Solvencia entorpece el poder de la aseguradora de invertir en la atención y la expansión para atender al usuario. Aquí no hay desviaciones de siniestralidad, sino desviaciones de flujo de caja, dado que las epidemias no están cubiertas por la póliza que podrían ser las posibles desviaciones. 

¿Qué conseguimos con estos cambios? Sincerar la realidad operativa del ramo. Darle fluidez a los pagos, minimizando la demora e identificando directamente con quien se está en mora y su monto. Y con la imaginación informática, es posible, “bucear” muy profundo sobre esta materia. Pasamos de controlar riesgo a controlar un Flujo de Caja.

Es indudable que de estas consideraciones se derivan, dado el soporte informático, un Sistema de Gestión para el seguimiento y control del Usuario; Aseguradora y Proveedor con alcances mucho más allá de una Reserva Técnica e imprimiendo flexibilidad monetaria al ramo en sus compromisos.

LAS ASEGURADORAS PRE – PAGADAS:

Unos de los graves inconvenientes de las aseguradoras pre – pagadas es que se les da el mismo tratamiento que una aseguradora en cuanto al tratamiento de las reservas técnicas y margen. Consideramos esto como una camisa de fuerza para expansión geográfica para la conformación de su red APS, lo cual la disminuye en su objetivo: “…dedicadas a la gestión de la prestación integral de servicios médicos – asistenciales relacionados con el tratamiento y la salud de las personas…” (3) La prestación integral la tomamos como El Cuido, La Conservación y El Rescate de la Salud.

En la Atención al Usuario la Red APS, es de suma importancia porque es la que operativamente conserva la integralidad de las atenciones y garantiza el seguimiento y control del usuario, además, contribuye al control de costo. De no existir la red, aún dada la asistencia, no se garantiza ni El Cuido, ni La Conservación de la Salud, no existe un sistema, una prestación integral como dice la norma, dado que no hay información, simplemente se paga sin resultados sobre la calidad de salud del usuario.

EN CONCLUSIÓN: Estas empresas pre – pagadas están en la misma situación de las aseguradoras. Entonces, porque no crear una  normativa adaptada a la realidad del ramo que incluya, no solo un seguimiento  de la deuda y proveedores, sino la divisibilidad de la prima y estadísticas de comportamiento de las atenciones y coberturas para la búsqueda de un mejoramiento de la salud del usuario. A su vez, incentivar a las aseguradoras que manejan salud de crear su propia pre – pagada. (4) De esta forma es posible contribuir al cumplimiento del artículo 83 de la Constitución, es innovar en la gestión.

¿Cuál es tu opinión?

Deja una respuesta