Introducción

Con el objeto de evitar que la aseguradora sea sancionada con la multa establecida en el artículo 166 de la ley de la actividad aseguradora por “eludir, retardar o dejar de cumplir sin causa justificada, sus obligaciones para con los tomadores, asegurados, beneficiarios, dentro de los plazos legales o contractuales aplicables”, en este caso, a los reembolsos; me permito enviar este reafirmando conocimientos.

Reembolso

  • Su definición universal es: devolución de una cantidad de dinero a la persona que la había desembolsado.
  • La definición en la actividad aseguradora sería: acción que acomete el asegurador en devolver al tomador, al asegurado o al beneficiario la cantidad de los gastos incurridos por el asegurado en el entendido de que por causa extraña no imputable al asegurado se viera imposibilitado de establecer comunicación con la aseguradora, o la aseguradora no pudiera suministrar los servicios garantizados en el contrato de seguro respectivo.

Reembolso, forma de indemnización

Cuando el contrato de seguro (personas o patrimoniales) en su condicionado garantiza la posibilidad de que el tomador, el asegurado o el beneficiario solicite el reembolso de los gastos incurridos, una vez cumplidas las exigencias del contrato, la empresa de seguros está obligada a efectuar la correspondiente gestión de la posible indemnización.

Aplicación de los artículos 129 y 130 de la ley de la actividad aseguradora a la gestión del reembolso

En el entendido que la figura del reembolso es una forma por medio de la cual el tomador, el asegurado o el beneficiario de una póliza solicita indemnización por los gastos incurridos garantizados, es indispensable que las personas encargadas de esa gestión asimilen que:

Son derechos de los tomadores, los asegurados o los beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, los siguientes:

  • Recibir el pago por concepto de siniestros o prestaciones, en la forma estipulada en el contrato sin ser obligados a recibir pagos por equivalente, salvo que esa posibilidad esté expresamente prevista en el contrato y sea aceptada en forma expresa por los mismos.
  • Los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. en consecuencia, las empresas de seguros o de medicina prepagada estarán obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del vencimiento del referido lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el cumplimiento de sus obligaciones.
  • Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida.

Advertencia

·El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico.
·Se entiende que las empresas de seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de respuesta ante la solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios para no asumir su responsabilidad.
·En los casos de rechazo o elusión los sujetos regulados a que se refiere este artículo, tienen la obligación de probar la improcedencia del reclamo.

 Responsabilidad administrativa

Artículo 166

Elusión, retardo y rechazo genérico

Las empresas de seguros, de reaseguros, de medicina prepagada y las asociaciones cooperativas, que eludan, retarden o dejen de cumplir sin causa justificada, sus obligaciones para con los tomadores, asegurados, beneficiarios, contratantes o asociados, dentro de las condiciones y plazos legales o contractuales aplicables, serán sancionadas con multa de un mil quinientas unidades tributarias (1.500 u.t.) a dos mil unidades tributarias (2.000 u.t.) en caso de retardo o rechazo con argumentos genéricos; y de dos mil unidades tributarias (2.000 u.t.) a dos mil quinientas unidades tributarias (2.500 u.t.), en el supuesto de elusión.

Corolario

 los reembolsos, por ser una forma de indemnización, si son justificables, deben ser pagados en un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o el informe de ajuste de pérdidas, si fuere el caso.
 los reembolsos que no sean justificables deben ser notificados por escrito dentro de un plazo que no exceda de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya entregado el último recaudo o el informe de ajuste de pérdidas, si fuere el caso, de las causas de hecho y de derecho que justifiquen el rechazo, total o parcial de la infemnización exigida.

  Autor: Elías Muñoz

 

 

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