Reembolso por tratamiento continuado o prolongado requiere la definición de los términos tratamiento continuado,tratamiento médico y medicamento necesario. 

Reembolso,un tema importante que requiere una definición precisa.

En efecto, analizaremos lo referente al reembolso en los casos de tratamiento continuado o prolongado de la cláusula 8.

Es decir, procedimiento en caso de activación de la cobertura; conjuntamente con la cláusula 2 gastos cubiertos.

Finalmente, terminaremos haciendo recordatorio de las cláusulas 4, 5, 6 y 7 de las mismas condiciones particulares y la cláusula 18 de las condiciones generales,aclarando .

Definiciones

  • Tratamiento continuado o prolongado:

En realidad, es el conjunto de medios aplicados a la cura de una enfermedad.

  • Tratamiento médico:

Conjunto de medidas realizadas u ordenadas por un médico que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión, incluyendo medicamentos prescritos, insumos o prótesis.

Cláusula 1. Interpretación de términos

  • Médicamente necesario:

Implica el conjunto de medidas o procedimientos ordenados y suministrados por un médico o institución hospitalaria, que se ponen en práctica para el tratamiento, curación o alivio de una enfermedad o lesión, bajo las siguientes características:

  1. Que sea apropiado para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad o lesión del

asegurado.

  1. Que sea congruente con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en la república bolivariana de venezuela.

Así mismo, por la federación médica venezolana o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.

  1. El nivel de servicio o suministro debe ser idóneo y pueda ser proporcionado sin riesgo para

el   asegurado.

  1. Que no sea primordialmente para el confort o la conveniencia personal del asegurado, de su familia o de su médico.

Cláusula 1. Interpretación de términos

Cláusula 2. Gastos cubiertos

Queda entendido que el asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato,

  • Sujeto al costo razonable,
  • En exceso del deducible, si lo hubiere, y
  • Hasta la suma asegurada contratada.

La suma asegurada y el deducible de cada asegurado serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato.

Si el asegurado se encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de una alteración a la salud amparada por la póliza, están cubiertos los gastos que se originen luego de vencido el contrato.

Siempre que sean atribuibles a la misma asistencia médica, y  que no se haya agotado la suma asegurada.

Están cubiertos los gastos generados por

  • Tratamiento médico,
  • Intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio),
  • Servicios hospitalarios,
  • Procedimiento médico,
  • Medicamentos,
  • Suministros,
  • Equipos e instrumentos especiales,

médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del asegurado amparadas por la póliza.

Queda además entendido que:

  1. Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás beneficios cubiertos por esta póliza, están sujetos a la suma asegurada contratada.
  2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica específica, ser necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el reclamo del asegurado y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendio de productos farmacéuticos.
  3. El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la presentación del desglose de su consumo y costo facturado por parte de la institución hospitalaria, siempre que hayan sido necesarios
  4. Están cubiertos los gastos por atención médica recibida en instituciones hospitalarias públicas e instituciones benéficas, los cuales serán pagados exclusivamente contra la presentación de facturas y soportes originales que demuestren la cancelación de los gastos incurridos, siempre que la enfermedad y/o lesión que los originó esté amparada por esta póliza.
  5. Están cubiertos los gastos por concepto de rehabilitación, prescrita por el médico tratante y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por la presente póliza.

 Advertencia

 El asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente,   en una sola oportunidad.

La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días   hábiles siguientes a   la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en los  dos párrafos anteriores.

Sin embargo, si del análisis del documento consignado se derivare, razonablemente, la     necesidad de exigir documentación complementaria, el asegurador podrá:

  • Solicitarla dentro  de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los      documentos adicionales.
  • En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) días    continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el asegurador.

No obstante, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos.

Salvo por causa extraña no imputable al tomador, al   asegurado o al beneficiario.

 Recordatorio

Como el proceso de reembolso forma parte de la obligación de indemnizar por parte del asegurador en caso de siniestros cubiertos, es deber de la aseguradora que:

  1. Para entrar en el análisis de la solicitud de reembolso por tratamiento continuado o prolongado, es indispensable tomar en cuenta las siguientes cláusulas de las condiciones particulares de la póliza de salud:
  • 5.Eexclusiones temporales,
  • 6. Exclusiones,
  • 7. otras exoneraciones de responsabilidad, para determinar si el proceso de reembolso debe continuar.
  1. Antes de tomar una decisión de pago o de rechazo, igualmente es necesario conocer

la cláusula 4. plazos de espera.

Si el tomador o el asegurado solicitare un incremento en la suma asegurada o cambio de plan, para las cantidades en exceso comenzarán a considerarse nuevamente los plazos de espera.

Por supuesto,contados a partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan-

No obstante, de ocurrir un siniestro antes del vencimiento de los plazos de espera aplicables a la nueva suma asegurada o plan, el asegurador indemnizará sobre la base de la suma asegurada o plan contratado antes de la modificación.

Es decir, siempre que los plazos de espera anteriores hubieren vencido.

     3. Cumplir con la cláusula 18. Avisos

Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la póliza

  • Deberá hacerse mediante comunicación escrita, telegrama o medio electrónico, con acuse de recibo,
  • Dirigido al domicilio principal o sucursal del asegurador o a la dirección del tomador o del asegurado que conste en la póliza, según sea el caso.
  • Las comunicaciones entregadas al intermediario de seguros producen el mismo efecto que si hubiesen sido entregadas a la otra parte.
  • Los intermediarios de seguros deben entregar la correspondencia a su destinatario en un lapso de cinco (5) días hábiles, contados a partir de su recepción.

 

Bibliografía

  • Póliza de salud (condiciones generales y particulares)
  • Wikipedia

Autor: Prof.Elías Muñoz.

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