Reembolso originados en el exterior es el tema que abordaremos hoy, con el fin de completar la serie de artículos sobre los reembolsos.

Comenzaremos recordando la definición de reembolso, reembolso-forma de indemnización, aplicación del artículo 130 de la la, responsabilidad administrativa. 

Reembolso. Definición

  • Su definición universal es: devolución de una cantidad de dinero a la persona que la había desembolsado.
  • La definición en la actividad aseguradora sería:

Acción que acomete el asegurador en devolver al tomador, al asegurado o al beneficiario la cantidad de los gastos incurridos por el asegurado, en el entendido de que por causa extraña no imputable al asegurado se viera imposibilitado de establecer comunicación con la aseguradora, o la aseguradora no pudiera suministrar los servicios garantizados en el contrato de seguro respectivo.

Reembolso, forma de indemnización

Cuando el contrato de seguro (personas o patrimoniales) en su condicionado garantiza la posibilidad de que el tomador, el asegurado o el beneficiario solicite el reembolso de los gastos incurridos, una vez cumplidas las exigencias del contrato, la empresa de seguros está obligada a efectuar la correspondiente gestión de la posible indemnización.

Aplicación del artículo 130 de la ley de la actividad aseguradora a la gestión del reembolso

En el entendido que la figura del reembolso es una forma por medio de la cual el tomador, el asegurado o el beneficiario de una póliza solicita indemnización por los gastos incurridos garantizados.

Es indispensable que las personas encargadas de esa gestión asimilen que:

Los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada,

  • Tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda,
  • En un lapso que no exceda de treinta días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso.
  • En consecuencia, las empresas de seguros o de medicina prepagada estarán obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del vencimiento del referido lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el cumplimiento de sus obligaciones.
  • Igualmente, tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida.
  • Se entiende que las empresas de seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de respuesta ante la solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios para no asumir su responsabilidad.
  • En los casos de rechazo o elusión los sujetos regulados a que se refiere este artículo, tienen la obligación de probar la improcedencia del reclamo. 

 

Responsabilidad administrativa

Artículo 169. Elusión, retardo y rechazo genérico

Las empresas de seguros, de reaseguros, de medicina prepagada y las asociaciones cooperativas, que eludan, retarden o dejen de cumplir sin causa justificada, sus obligaciones para con los tomadores, asegurados, beneficiarios, contratantes o asociados, dentro de las condiciones y plazos legales o contractuales aplicables, serán sancionadas:

  • Con multa de un mil quinientas unidades tributarias (1.500 u.t.) a dos mil unidades tributarias (2.000 u.t.) en caso de retardo o rechazo con argumentos genéricos;
  • Y de dos mil unidades tributarias (2.000 u.t.) a dos mil quinientas unidades tributarias (2.500 u.t.), en el supuesto de elusión.

Pago de reembolsos cuando el asegurado reciba servicios fuera de la república bolivariana de venezuela.

De acuerdo a la cláusula 8 procedimiento en caso de la activación de la cobertura de la condiciones particulares de la póliza de salud:

Cuando el asegurado reciba los servicios fuera de la república bolivariana de venezuela

  • Las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso, y
  • Estar selladas por el respectivo consulado o embajada de la república bolivariana de venezuela.
  • La indemnización se efectuará al costo razonable que tengan los servicios en la república bolivariana de venezuela, en moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, establecida por el banco central de venezuela, para la fecha en que el asegurador efectúe el pago, siempre que la reclamación resulte válida según las condiciones de esta póliza.

Documentos adicionales:

  • El asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad,
  • La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en los dos párrafos anteriores.
  • Sin embargo, si del análisis de los documentos consignados se derivare, razonablemente, la necesidad de exigir documentación complementaria, el asegurador podrá solicitarla dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos adicionales.
  • En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) días continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el asegurador, contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos, salvo por causa extraña no imputable al tomador, al asegurado o al beneficiario.
  • En caso de que el asegurado titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes de recibir el pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus beneficiarios y en su defecto, a sus causahabientes.
  • Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo realizado por el asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la lesión o enfermedad que originó la solicitud está cubierta por la póliza.

 

Bibliografía

  • Póliza de salud (condiciones generales y particulares)
  • Wikipedia

 Autor: Prof, Elías Muñoz

Deja un comentario

Cerrar menú