A continuación, abordaremos el tema  sobre el reembolso de los siniestros garantizados en la póliza de salud, para confirmar lo importante de esta acción.

Cláusula 8. Procedimiento en caso de activación de la cobertura

  1. El tomador, el asegurado o el beneficiario podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos.

          El asegurador pagará la indemnización al asegurado titular con base en los                              documentos originales de:

  • Las certificaciones médicas,
  • Informaciones del proveedor del servicio,
  • Facturas, récipes con indicación médica concernientes a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por esta póliza y dispensados al asegurado, que cumplan con las exigencias legales.

Si otra empresa de la actividad aseguradora hubiere pagado parte de los gastos incurridos por el asegurado, deben entregarse al asegurador:

  • El finiquito y
  • Las facturas originales indemnizadas, con el sello correspondient

El tomador, el asegurado o el beneficiario deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo      de diez (10) días hábiles siguientes de haber recibido los productos y/o servicios o a su egreso          de la institución hospitalaria.

Según sea el caso, utilizando los formularios usuales del    asegurador.

Además, consignar los recaudos antes señalados, dentro de los veinte (20) días       hábiles siguientes de haber efectuado la notificación. 

Asimismo, el tomador, el asegurado o el beneficiario se comprometen a suministrar al        asegurador, en especial en los casos de tratamiento continuado o prolongado,             mensualmente, en original:

  • Facturas.
  • Comprobantes de pago por los productos y/o servicios  recibidos y amparados por esta póliza.

Cuando el asegurado reciba los servicios fuera de la república bolivariana de Venezuela       las facturas deberán:

  • Ser traducidas al idioma castellano, si fuere el caso.
  • Estar selladas por el  respectivo consulado o embajada de la república bolivariana de Venezuela.

La indemnización    se efectuará al costo razonable que tengan los servicios en la república bolivariana de  Venezuela:

  • En moneda nacional a la tasa de cambio oficial de venta vigente, establecida por el   banco central de Venezuela, para la fecha en que el asegurador efectúe el pago.

Es decir, siempre que la reclamación resulte válida según las condiciones de esta póliza.

El asegurador podrá solicitar documentos adicionales a los descritos anteriormente, en       una sola oportunidad.

La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a   la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en los  dos párrafos anteriores.

Sin embargo, si del análisis del documento consignado se derivare, razonablemente, la      necesidad de exigir documentación complementaria, el asegurador podrá:

Solicitarla dentro   de los diez (10) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los  documentos adicionales.

En estos casos, se establece un plazo de treinta (30) días    continuos para la presentación de los recaudos solicitados por el asegurador.

Dicho plazo serán contados a partir de la fecha de solicitud de los mismos, salvo por causa extraña no imputable al:

  • Tomador.
  • Asegurado.
  • Beneficiario.

En caso de que el asegurado titular quede incapacitado o hubiere fallecido antes de recibir el    pago de la indemnización, el reembolso corresponderá a sus beneficiarios, y en su defecto, a sus causahabientes.

  1. El tomador, el asegurado o el beneficiario podrá solicitar carta aval al asegurador.

Por lo tanto, deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor.

Así mismo, los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale:

  • Diagnóstico.
  • Tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse.

El tomador, el asegurado o el beneficiario deberá remitir estos documentos, como mínimo, con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica.

El asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o       documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad.

La        solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la         fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior.

Como resultado, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos   solicitados por el asegurador, según sea el caso.

Los días serán contados a partir de la fecha de  la solicitud, salvo causa extraña no imputable al tomador, al asegurado o al beneficiario.

El asegurador     está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con         finalidad de que el asegurado escoja quién  efectuará la evaluación médica.

El asegurador se compromete a entregar la carta aval al asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y  se hubiere concluido la evaluación médica, si fuere el caso.

  • En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la institución hospitalaria, el asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previsto para ello, que el asegurado se encuentra amparado por esta póliza.
  • El asegurador utilizará todos los mecanismos necesarios para procurar que el asegurado reciba atención inmediata.
  • El asegurado tiene el derecho a escoger libremente el proveedor que le prestará los servicios o suministros garantizados por esta póliza.

El asegurador podrá suscribir contratos con proveedores que aseguren la prestación de estos servicios o suministros.

A tal fin, indicará trimestralmente, mediante avisos colocados en cada una de sus oficinas de atención al público y en los medios de información electrónicos, los referidos proveedores.

  • Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo realizado por el asegurador, a fin de que éste pueda determinar que la lesión o enfermedad que originó la solicitud está cubierta por la póliza.
  • El asegurado autoriza al médico tratante y a la institución hospitalaria para dar información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto médico.
  • Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el asegurado y pagados por el asegurador, fueren originados o relacionados con algunas de las exclusiones o limitaciones de esta póliza, el asegurador procederá a recuperar del asegurado titular o de la persona que haya recibido la indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.

Autor: Prof Elías Muñoz

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