Momento de Ocurrencia del Siniestro de H.C.M., es un análisis que presentamos a continuación,con el fin de aclarar ciertos aspectos referentes a la aplicación de la cobertura en la póliza de salud.

Dando nuestro aporte social encuadrado en nuestra Misión en concordancia con lo establecido en el artículo 129, numeral 6, de la Ley de la Actividad Aseguradora,publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No.5.990, de fecha 29 de julio de 2010, reimpresa por error material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 39.481, de fecha 05 de agosto de 2010, y con lo establecido con en el Decreto con rango valor y fuerza de Ley del contrato de seguros,publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No.5.553, de fecha 12 de noviembre de 2001, y la Providencia Nº FSAA- 003856 de fecha 18 Noviembre de 2013, publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Extraordinario No. 40.316, de fecha 16 de diciembre de 2013, donde se regula de carácter General y Uniforme la Póliza de Salud Individual, damos nuestra opinión Académica fundamentada en aspectos técnicos jurídicos del seguro, en relación al momento de ocurrencia del siniestro de los Seguros de H.C.M..

En primer lugar, hay que señalar lo que las distintas Pólizas de Seguros de H.C.M., ofrecen a sus asegurados y beneficiarios.

Coberturas a través de la prestación de distintos servicios a saber:
  • Reembolsos.
  • Cartas avales.
  • Claves de emergencia.

En consecuencia,para fines didácticos y académicos, nos limitaremos a opinar sobre el momento de ocurrencia del siniestro en H.C.M.

En este caso,solo cuando es solicitado la cobertura por vía de carta aval.

Para ello, partiremos de un caso hipotético.

Caso hipotético.

El Sr. Pedro Perez, mantiene contratada una Póliza de Seguros de H.C.M. con una duración de un año.

La Póliza de Salud Individual No. 123456789, fue celebrada por primera vez con una duración de 1 año.

Contado a partir de las 12m del día 05 de marzo de 2013 hasta las 12m del día 05 de marzo de 2014, contempla la cláusula de renovación automática.

 Solicita en el mes de diciembre, 26 de 2013, la emisión de una carta aval la cual le fue emitida oportunamente.

Sin embargo,  por razones ajenas a su voluntad, no puedo ser utilizada.

Como resultdo,encontrándose la Póliza de Seguros en Plazo de Gracia,es solicitada nuevamente la carta aval.

Especialmente relevante es, que  es condicionada por la Empresa de Seguros al pago de la respectiva prima de renovación.

El Tomador del seguro, presenta carta de reconsideración a la empresa de seguros, quien a su juicio no ha ocurrido el siniestro.

Y a su vez, la solicitud de prórroga del contrato de seguros No. salud 123456789, resuelto por falta de pago.

Por qué?

Por que según los controles de la aseguradora, se encuentra actualmente sin validez y sin efecto alguno, desde la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior.

Es decir, desde las 12m del día 05 de marzo de 2014

Análisis del caso hipotético

En el presente caso, encontramos una reclamación de fecha 26 de diciembre de 2013, en el cual se solicitó la emisión de una carta Aval.

Era para cubrir una cura operativa de deformidad de dedo meñique.

El afectado era un beneficiario del seguro de salud individual,derivado de un accidente ocurrido en fecha 26 de noviembre de 2013.

La carta aval fue procesada y emitida oportunamente,pero tampoco fue utilizada.

En fecha 04 de abril de 2014, con un nuevo presupuesto a favor de la CENTRO CLINICO VIRGEN DEL VALLE, por un monto de Bs. 84.984,20, es solicitada una nueva carta Aval, con el presupuesto No. 555555555 emitido por ese centro hospitalario en fecha 28 de marzo de 2014 y cuya vigencia era hasta el 12 de abril de 2014. En fecha 10 de abril de 2014, se le notifico por escrito al Tomador del seguro, la NO procedencia del servicio por las razones indicadas en comunicación enviada a tal efecto.

Ahora bien, es importante señalar cuando fue la OCURRENCIA DEL SINIESTRO en el presente caso, para ello nos vamos a ubicar en el artículo 37 de la ley del contrato de seguros, el cual establece lo siguiente:
“Artículo 37. El siniestro es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por cuenta de la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación de indemnizar.

El tomador, el asegurado o el beneficiario debe probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume cubierto por la póliza, pero la empresa de seguros puede probar que existen circunstancias que según el contrato de seguro o la ley la exoneran de responsabilidad”.
Nótese que el legislador habla que el siniestro es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros, luego continua diciendo, Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato.

El articulo 113 ejudem, señala lo siguiente: Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.

En los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad la empresa asume los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado, materializado ese riesgo se considera que ha OCURRIDO EL SINIESTRO. La ocurrencia del siniestro es lo que produce la indemnización, la reposición del daño producido o el pago del capital pactado.

En el caso de marras el SINIESTRO NO HA OCURRIDO, pues el gasto de curación NO se ha producido a la fecha, solo se han utilizado los servicios de la póliza de seguros de salud individual contratada, dirigidas a gestionar el ingreso y posterior intervención quirúrgica del asegurado a fin de precaverse del gasto de curación aun no generado.

Ahora bien, la ocurrencia del siniestro debe acaecer dentro del término de duración del contrato de seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, para que pueda ser exigido de manera unilateral por el asegurado la indemnización; en este caso concreto, se discute la ocurrencia del siniestro, en consecuencia, como quiera que el siniestro se le comunicó a LA Empresa de Seguros, en fecha 26 de diciembre de 2013, oportunidad en la cual se solicitó la emisión de una carta Aval para cubrir una CURA OPERATIVA DE DEFORMIDAD DE DEDO MEÑIQUE, que sería practicada a uno de los BENEFICIARIOS del seguro de salud, derivada de un accidente ocurrido en fecha 26 de noviembre de 2013, y la cual fue emitida oportunamente por la Empresa de Seguros.

En fecha 08 de enero de 2014, la misma NO constituye el siniestro en la Póliza de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, por el contrario, es el inicio al procedimiento para la activación de la cobertura de la Póliza de Seguros, pues si cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por una Póliza de Salud Individual, se tomará en cuenta para el caso de solicitud de cartas Avales lo siguiente:

El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrán solicitar Carta Aval al Asegurador. En este supuesto, deberá suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse. El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberán remitir estos documentos, como mínimo, con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica.

El Asegurador podrá solicitar y como de hecho ocurrió, a su costo, una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente, en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior. En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el Asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador, según sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quién efectuará la evaluación médica. El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación médica, si fuere el caso.

En el presente caso, la Póliza de Salud Individual No. 123456789, fue celebrada por primera vez con una duración de 1 año, contado a partir de las 12m del día 05 de marzo de 2013 hasta las 12m del día 05 de marzo de 2014, contempla la cláusula de renovación AUTOMATICA la cual establece lo siguiente: “El contrato se entenderá renovado automáticamente al finalizar el último día de duración del período de vigencia anterior y por un plazo igual, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente al nuevo período, de acuerdo con lo establecido en la Cláusula del Plazo de Gracia, de las Condiciones Generales, entendiéndose que la renovación no implica un nuevo contrato, sino la prórroga del anterior. Las partes pueden negarse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de vigencia en curso. Transcurridos tres (3) años ininterrumpidos desde la celebración del contrato, el Asegurador no podrá anular o negarse a renovar en las mismas condiciones, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente.

La Póliza de salud No. 123456789, quedo renovada AUTOMATICAMENTE desde 12m del día 05 de marzo de 2014 hasta las 12m del día 05 de marzo de 2015, con un Plazo de Gracia de treinta (30) días continuos contados a partir de las 12m del día 05 de marzo de 2014 hasta las 12m del día 04 de abril de 2014. La cláusula que regula el Plazo de Gracia, establece lo siguiente: Se conceden treinta (30) días continuos de gracia para el pago de la prima de renovación, contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior. Si ocurriere un siniestro en este plazo, el Asegurador pagará la indemnización, previa deducción de la prima correspondiente. Si el monto del siniestro es menor a la prima de renovación, el Asegurador pagará la indemnización, siempre que el Tomador pague la prima en el plazo de gracia concedido.

Si la prima no es pagada en el referido período, el contrato quedará sin validez y sin efecto a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior.
Como se le indico anteriormente, la referida prima de renovación no fue PAGADA dentro de la oportunidad legal y contractual establecida para que diera cumplimiento a su obligación de pago de prima, en consecuencia y dando cumplimiento a lo establecido en el citado contrato de seguros el contrato quedo sin validez y sin efecto a partir de la fecha de terminación de la vigencia del contrato anterior., ósea a partir de las 12m del día 05 de marzo de 2014.

En la segunda oportunidad que se pretende dar inicio al procedimiento para la activación de la cobertura de la Póliza de Seguros de Salud No. 123456789, a través de la solicitud de una nueva carta aval en fecha 04 de abril de 2014, la misma es IMPROCEDENTE pues ya no existe cobertura de seguros para ese momento y el siniestro aún no ha ocurrido pues solo se está precaviendo ante el gasto de curación que pretende hacer el asegurado y que aún no se ha materializado.

No obstante a la posición de la empresa de seguros, el Tomador difiere de esa posición y formula los señalamientos siguientes:

“Me dirijo a ustedes con la finalidad de solicitarles, la consideración del caso del siniestro arriba mencionado, basado en los siguientes motivos, cabe destacar que la ocurrencia de siniestro fue en la vigencia de la póliza del periodo 05/03/2013 al 05/03/2014 y dicho siniestro fue reportado a ustedes en el mes de diciembre, por lo tanto tiene legalmente cobertura independiente de la emisión de la carta aval con fecha 08-01-2014, ya que por motivos de hechos no imputables a las partes fue imposible ubicar el material osteosíntesis conforme a las clausulas relativas a CONDICIONES PARTICULARES; emitidas por el asegurador, CLAUSULA 13 AVISO DE SINIESTRO: se realizó la notificación dentro de los 10 días posteriores al hecho, conforme a las clausulas establecidas en las CONDICIONES GENERALES, como lo son la cláusula 5: “la póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del periodo de vigencia anterior y por un plazo igual y se establece que es una prórroga de la anterior”, por lo que solicitamos, conforme a derecho y al contrato de adhesión que perfeccionamos, a lo cual me comprometo a cancelar la prima para continuar con la prórroga de la póliza y conforme a los establecido en la cláusula 16 de las CONDICIONES GENERALES, observamos con notoria claridad que los lapso de caducidad están vigentes, las acciones judiciales están hábiles para ser ejercidas. Por ello solicito como me corresponde de pleno derecho, la prórroga con mi obligación de pagar la prima ya que como es de conocimiento nacional los hechos acaecidos en Venezuela, afectaron el desarrollo diario de labores y actividades de la ciudad y del estado, en especial en nuestro caso se ve muy notorio ya que vivimos en la parte alta de la ciudad, lugar donde se suscitaron los fuertes enfrentamientos”.

Es importante, oportuno y pertinente para dejar bien clara la posición de la Empresa de Seguros, en el presente caso, por ello traemos a referencia el dictamen dado por la entonces Superintendencia de Seguros, en el año 2002, relativa a la aplicación del artículo 1.168 del Código Civil, en el Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad,donde fue convalidada la aplicación de la exceptio non adimpleti contractus, a saber:

“Ciertamente, la bilateralidad constituye un elemento característico del contrato de seguro (1), entendida como la relación en la cual surgen obligaciones para las partes contratantes, siendo ambas recíprocamente deudoras (2). En este sentido, el contrato de seguro es bilateral perfecto o sinalagmático, derivando obligaciones correspectivas para ambas partes desde el momento de su perfeccionamiento (3), ello en razón del carácter consensual del cual está investido, de conformidad con lo previsto en el artículo 6 de la Ley del Contrato de Seguro; por lo que, el tomador, el asegurado o el beneficiario, según el caso, deberá, entre otras obligaciones, pagar la prima en la forma y tiempo convenidos (4). Por su parte, la compañía de seguros queda obligada a asumir los riesgos y a pagar la suma asegurada o la indemnización que corresponda en caso de siniestro en los plazos establecidos o rechazar, mediante escrito debidamente motivado, la cobertura del siniestro.

El artículo 27 de la Ley del Contrato de Seguro, transcrito en su memorando, si bien no prevé expresamente la excepción de contrato de cumplido, otorga a la aseguradora la facultad de resolver el contrato o de exigir el pago de la prima, siendo que, como se señala en su escrito, algunas compañías de seguros deciden continuar el contrato, requiriendo el pago de la prima. Bajo esta última práctica -dada la naturaleza bilateral del contrato de seguro- nada obsta, a nuestro criterio, para que la compañía de seguros invoque la excepción de contrato no cumplido, prevista en el citado artículo 1168 del Código Civil, aun cuando nuestra legislación sustantiva de seguros nada señala al respecto.

No obstante, la doctrina de fuente extranjera, específicamente la argentina, ha señalado que la consecuencia jurídica del incumplimiento del asegurado de pagar la prima es la suspensión de la cobertura asegurativa, en ese sentido: «Lo que se suspende es la eficacia del contrato en lo que concierne a la obligación a que se haya sometido el asegurador. Técnicamente lo que se suspende es su obligación eventual de pago de la indemnización o de la prestación convenida, como consecuencia del incumplimiento de la obligación principal a cargo del asegurado.»(5). De allí que la consecuencia de la falta de pago de la prima es la pérdida del derecho a indemnización.

Continúa expresando la doctrina en comento: «Se advierte entonces que nos hallamos ante uno de los efectos que genera el contrato bilateral, como lo es el contrato de seguro. Así, el efecto sancionatorio de la suspensión se materializa desde el vértice de la obligación del asegurador, pues éste deja de garantizar el riesgo desde que se produce el incumplimiento y hasta que la cobertura sea rehabilitada mediante la satisfacción de las primas vencidas al término de la mora, se trata en rigor de un supuesto de aplicación de la exceptio non adimpleti contractus, por efecto de la inejecución del pago de la prima por parte del asegurado.»(6).
Debe agregarse que el pago de la prima constituye un elemento existencial del contrato de seguro, en tanto que contrato bilateral, pues representa la causa del mismo, por lo que debe verificarse que cada una de las partes haya asumido la prestación que le corresponde; de allí que la falta de pago de la prima implica la ausencia de causa del contrato de seguro, viciando la eficacia de dicho acto jurídico.

Bajo esa perspectiva, consideramos que la suspensión del servicio de cartas avales, clave de emergencia y del reembolso de los gastos efectuados con posterioridad a la fecha de exigibilidad de la prima, constituyen manifestaciones de la aplicación de la excepción de contrato no cumplido, cuya utilización queda a criterio de la compañía de seguros, pues no existe disposición normativa en contrario.

En concordancia con lo expuesto, considera esta Superintendencia de Seguros que no existe impedimento jurídico alguno para que las empresas de seguros apliquen la excepción de contrato no cumplido, prevista en el artículo 1168 del Código Civil, en razón del carácter bilateral del contrato de seguro”.

Ahora bien, si se estuviera frente a un seguro de Accidentes Personales, evidentemente el siniestro SI OCURRIO, pero para el caso de la Póliza de Seguros de H.C.M., mientras no se produzca el gasto de curación derivado de una enfermedad no excluida, en plazo de gracia o preexistente, o el gasto de curación derivado de un accidente, el siniestro NO HA OCURRIDO. En consecuencia si el siniestro no ha ocurrido, es imposible que se le apliquen los efectos del artículo 37 de la Ley del Contrato de Seguros, a saber:

“Artículo 37. ……….. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato. ……..”

Si el siniestro no ha ocurrido, no se puede hablar que va a continuar, pues el riesgo asumido por el asegurador en un seguro de H.C.M. que es el Gasto de curación aún no se ha producido. Recordemos que el Siniestro no es más que la materialización del Riesgo, mientras este no se materialice no hay siniestro, y en el presente caso el único riesgo materializado es el de ACCIDENTE, no se ha materializado los gastos de curación.

En conclusión, en los seguros de H.C.M., el riesgo que asume las empresas de seguros es el siguiente:

El articulo 113 L.C.S., Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado.
En los Seguros de H.C.M., mientras no se produzca el gasto derivado de las alteraciones de la salud del asegurado, no se ha producido el siniestro, pues el riesgo asumido no está materializado.

Esperando haber aclarado más que haber oscurecido en el momento de ocurrencia el siniestro en los seguros de H.C.M., queda el presente caso como sustento a una posición netamente ACADEMICA, fundamentada en aspectos Técnicos y Jurídicos del Seguro en Venezuela. El mismo puede ser divulgado por cualquier medio escrito, impreso o electrónico, pero siempre respetando la autoría del suscrito.

Por ultimo les recuerdo la REGLA DE ORO No. 1, en el seguro, NO aseguramos a las Personas NI a las cosas; aseguramos LOS RIESGOS a que están expuestas las Personas y las Cosas. Como consecuencia de ello, el SINIESTRO, no es más que la materialización de ese RIESGO asumido por el asegurador en sus distintos contratos de seguros.

Autor: NILO DANIEL PEÑA VARONIS

Esta entrada tiene 11 comentarios

  1. este articulo es muy importante , porque sirve de academicamente para nuestro ejercicio , felicitaciones

    1. Estimado Jose Reyes, me permito remitirle comentario publicado por esta misma vía, el cual creo que también le sera de mucha utilidad sobre:

      “Momento de ocurrencia del siniestro en HC.M”

      Por considerar de suma importante el tema del momento de la ocurrencia del siniestro en HCM y por la calidad de los que han participado en la discusión, me permito expresar mis consideraciones al respecto:

      Partiendo de la premisa de que el siniestro es la manifestación del riesgo asegurado; que es un acontecimiento que origina daños concretos que se encuentran garantizados en la póliza hasta determinada cuantía, obligando a la Aseguradora a restituir, total o parcialmente, al Asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro, cabe preguntarse si ciertamente la interpretación dada al Artículo 113 de L.C.S en cuanto a que mientras No se produzca el gasto derivado de las alteraciones de la salud del asegurado, No se ha producido el siniestro, el riesgo asumido no está materializado, es importante destacar que, según mi humilde opinión, la presencia de la causa posible que ocasionan la obligación a la aseguradora a pagar los gastos incurridos estaría dada única y exclusivamente por el siniestro materializado en el accidente dado en ejemplo y no por la intervención medica que deba recibir el asegurado, pues si nos preguntamos y/o decimos que:

      El siniestro es un acontecimiento futuro e incierto, la ocurrencia del accidente es la que cumple esas premisas, no así la intervención quirúrgica requerida pues de ella sabemos que se tiene que llevar a cabo y que de paso también sabemos la fecha en que se realizara, no siendo entonces un acontecimiento incierto

      Si Un siniestro inicia cuando ocurre …..Entonces inobjetablemente se puede considerar que con LA DEFORMIDAD DEL DEDO MEÑIQUE se materializó el siniestro

      Cuando se finiquita el siniestro?…… una vez que se realice la intervención y sea indemnizado

      Y si el siniestro es un acontecimiento que origina daños concretos, quien origino la deformidad del dedo? el accidente o la intervención quirúrgica?

      Dejo de existir la deformidad del dedo después que se venció el contrato y no se renovó?

      Sin lugar a dudas, el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, por lo tanto la empresa de seguros deberá pagar la indemnización y a lo que si no esta obligada a pagar seria si al momento de la intervención el costo de la misma haya sufrido un aumento, pues la empresa cumplió en su debido momento en otorgar la carta aval, a menos que el asegurado demuestre fehacientemente que la tardanza en intervenirse fue a causas ajenas a su voluntad

      Además cabe preguntarse: que reporto el asegurado a la compañía de seguros?

      …..Reporto la deformidad del dedo, es decir el verdadero siniestro acontecido, el cual debe ser resuelto con la intervención quirúrgica necesaria o requerida…sin la ocurrencia de la deformidad no se generaría la necesidad de incurrir en gastos por lo tanto creo que no existe duda alguna de que el siniestro verdadero es la deformidad del dedo y no los gastos incurridos pues una cosa es el siniestro y otra, los gastos que ocasione el siniestro, por lo tanto, la obligación establecida en el artículo 37 de L.C.S deberia cumplirse cabalmente, pues en mi opinión en el caso del ejemplo evidentemente el siniestro continuo después de la vigencia de la póliza y solo finalizará una vez intervenido y/o curado el asegurado.

      Esperando sus valiosísimas opiniones, pues considero que como profesionales en nuestra actividad, debemos todos aportar nuestros conocimientos a los fines de aclarar cualquier duda que surja de estas importantes participaciones a través de las redes sociales a nuestra disposición.

  2. Excelente artículo, sería interesante que el Autor efectuara las actualizaciones (si las hubiere) ahora que no es está vigente la Ley del Contrato de Seguros.
    Respetando su autoría voy a permitirme divulgarlo en mi página de Facebook.
    Saludos.

    1. Estimado Enzo D'Angelo coincidiendo con usted en lo importante del Tema tratado le remito opinión al respecto publicada en este mismo espacio, por considerarla de sumo interes

      “Momento de ocurrencia del siniestro en HC.M”

      Por considerar de suma importante el tema del momento de la ocurrencia del siniestro en HCM y por la calidad de los que han participado en la discusión, me permito expresar mis consideraciones al respecto:

      Partiendo de la premisa de que el siniestro es la manifestación del riesgo asegurado; que es un acontecimiento que origina daños concretos que se encuentran garantizados en la póliza hasta determinada cuantía, obligando a la Aseguradora a restituir, total o parcialmente, al Asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro, cabe preguntarse si ciertamente la interpretación dada al Artículo 113 de L.C.S en cuanto a que mientras No se produzca el gasto derivado de las alteraciones de la salud del asegurado, No se ha producido el siniestro, el riesgo asumido no está materializado, es importante destacar que, según mi humilde opinión, la presencia de la causa posible que ocasionan la obligación a la aseguradora a pagar los gastos incurridos estaría dada única y exclusivamente por el siniestro materializado en el accidente dado en ejemplo y no por la intervención medica que deba recibir el asegurado, pues si nos preguntamos y/o decimos que:

      El siniestro es un acontecimiento futuro e incierto, la ocurrencia del accidente es la que cumple esas premisas, no así la intervención quirúrgica requerida pues de ella sabemos que se tiene que llevar a cabo y que de paso también sabemos la fecha en que se realizara, no siendo entonces un acontecimiento incierto

      Si Un siniestro inicia cuando ocurre …..Entonces inobjetablemente se puede considerar que con LA DEFORMIDAD DEL DEDO MEÑIQUE se materializó el siniestro

      Cuando se finiquita el siniestro?…… una vez que se realice la intervención y sea indemnizado

      Y si el siniestro es un acontecimiento que origina daños concretos, quien origino la deformidad del dedo? el accidente o la intervención quirúrgica?

      Dejo de existir la deformidad del dedo después que se venció el contrato y no se renovó?

      Sin lugar a dudas, el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, por lo tanto la empresa de seguros deberá pagar la indemnización y a lo que si no esta obligada a pagar seria si al momento de la intervención el costo de la misma haya sufrido un aumento, pues la empresa cumplió en su debido momento en otorgar la carta aval, a menos que el asegurado demuestre fehacientemente que la tardanza en intervenirse fue a causas ajenas a su voluntad

      Además cabe preguntarse: que reporto el asegurado a la compañía de seguros?

      …..Reporto la deformidad del dedo, es decir el verdadero siniestro acontecido, el cual debe ser resuelto con la intervención quirúrgica necesaria o requerida…sin la ocurrencia de la deformidad no se generaría la necesidad de incurrir en gastos por lo tanto creo que no existe duda alguna de que el siniestro verdadero es la deformidad del dedo y no los gastos incurridos pues una cosa es el siniestro y otra, los gastos que ocasione el siniestro, por lo tanto, la obligación establecida en el artículo 37 de L.C.S deberia cumplirse cabalmente, pues en mi opinión en el caso del ejemplo evidentemente el siniestro continuo después de la vigencia de la póliza y solo finalizará una vez intervenido y/o curado el asegurado.

      Esperando sus valiosísimas opiniones, pues considero que como profesionales en nuestra actividad, debemos todos aportar nuestros conocimientos a los fines de aclarar cualquier duda que surja de estas importantes participaciones a través de las redes sociales a nuestra disposición.

  3. buenas tardes sr salomon quisiera su orientacion respecto a mi caso, reporte los daños de mi vehiculo pero tuve que salir de viaje antes de hacer la inspeccion y notifique que regresaba en 25 dias aprox. ahora que regreso me dicen que mi caso fue rechazado . no se que puedo hacer para que me cumpla el seguro para mi reparacion. espero su comentario

    1. Federico Salomón

      Estimado Johaner:
      Gusto en saludarle,esperando se encuentre bien.
      Hizo el reporte de los daños dentro de los 5 días que establece la póliza?.
      Solicite a la aseguradora una carta donde se explique cual es la causa de rechazo?.
      Una vez tenga la carta, podrá saber en que se basa la aseguradora para el rechazo y si dicha causa está plenamente justificada.
      Luego me escribe a ver que se puede hacer,saludos

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