La carta aval, es una alternativa que ofrece la aseguradora a los asegurados, donde se compromete ante el centro de servicio contrato, a pagar el monto acordado en el presupuesto presentado.

Introducción

En la Póliza de Seguro de Salud, de carácter general y uniforme, está contemplado que “el asegurador cubre el ciento por ciento (100%) de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada.

La suma asegurada y el deducible de cada Asegurador, serán aplicados por enfermedad o accidente y vigencia del contrato”. (Cláusula 2 de las Condiciones Particulares)

Esos gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, pueden ser indemnizados, solicitando:
  • Reembolso.
  • Carta aval.
En este escrito, nos referiremos a la carta aval, describiendo:
  • Concepto.
  • La solicitud.
  • Potestad del asegurador ante la carta aval.
  • Tiempo de validez de la carta aval.
  • Ejemplo de un caso.
  • Pregunta y su respuesta.
  • Concepto de Carta Aval

Es el documento que entrega la compañía de Seguros al Asegurado como compromiso o garantía, para que el asegurado ingrese a una Institución Hospitalaria y reciba tratamiento médico o quirúrgico, siempre y cuando cumpla con las pautas establecidas en el contrato.

  • Solicitud de la Carta Aval

De acuerdo a la Cláusula 8, Procedimiento en Caso de Activación de la Cobertura, numeral 2, de la Póliza de Seguro de Salud, el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario podrá solicitarla al Asegurador:

 a) Suministrando:

  1. 1.Presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos o servicios a ser prestados por el proveedor.
  2. 2.Resultados de los exámenes preoperatorios.
  3. 3.Informe médico donde se señale el diagnóstico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse.

b) Remitiendo esos documentos, como mínimo, con siete (7) días hábiles de anticipación a la fecha en  que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica.

  • Potestad del Asegurador ante la solicitud de la Carta Aval

La misma cláusula 8, establece:

El Asegurador podrá solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente,

En consecuencia, en una sola oportunidad”, apegándose a los siguientes pasos: 

  1. 1. “La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos al solicitarle la carta aval. 
  1. 2. En este caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el Asegurado se someta a la segunda evaluación médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por el Asegurador., según sea el caso, contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. 
  1. 3. El Asegurador está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quién efectuará la evaluación médica. 
  1. 4.  El Asegurador se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación médica, si fuere el caso”.
  • Tiempo de validez de la Carta Aval

El Condicionado de la Póliza de Seguro de Salud, no establece tiempo de validez de la Carta Aval:

Sin embargo, las aseguradoras en su manual operativo establecen esos tiempos, cuya aplicación en el Procedimiento en Caso de Activación de la Cobertura debe evitar:

a)    Imponer cargas no razonables (leer Art.50 DLCS).

b)    Contravenir lo estipulado en el Artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora, como en el siguiente caso:

  •   El contrato está en sus últimos treinta días del Período del Seguro de Salud.
  •  El tomador no ha comunicado “negarse a la prórroga del contrato, mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de un (1) mes de anticipación a la conclusión del período de seguro en curso” como lo establece el Art.51 del DLCS y como consta en la Cláusula 6.Renovación de las Condiciones Generales de la Póliza.
  •   Un asegurado solicitó la Carta Aval remitiendo todos los recaudos exigidos en la Cláusula 8, ya mencionada.
  •   El Asegurador entregó la Carta Aval dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que fueron consignados los recaudos exigidos.
  •   El Período del Seguro concluyó, sin haberse renovado el contrato ni pagada la prima correspondiente al nuevo período.
  • Pregunta: En el caso expuesto ¿La Aseguradora deberá mantener en vigencia la Carta Aval?
Respuesta: ¡SI!
¿Por qué?
¡En cumplimiento del contrato!.
El siniestro fue notificado dentro del período de vigencia del contrato de seguro y antes de su vencimiento.
La aseguradora entregó Carta Aval garantizando los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al costo razonable, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma asegurada contratada.

Esta respuesta tiene su confirmación al analizar el contenido del Artículo 37 del DLCS en la primera parte de su segundo párrafo que textualmente dice:

“Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato.

Bibliografía consultada

  •  Póliza de Seguro de Salud 2014
  •  Decreto Ley del Contrato de Seguro 2001
  •  Ley de la Actividad Aseguradora 2010

Autor:Prof,Elías Muñoz,Tlf:0416-821-27-91,eliasinst@gmail.com

Esta entrada tiene 4 comentarios

  1. Buenas tardes, tengo una pregunta inquietud que quisiera saber si me la pueden aclarar. Primeramente les explico: según los resultados de mis estudios médicos debo realizarme Bypass Gástrico + Cura de Hernia Hiatal + Biopsia Hepática. Cuando solicité carta aval por primera vez el 25 de marzo de 2015 me rechazaron alegando que no cubrían tratamientos quirúrgicos para la obesidad y que también era improcedente ya que la compañía no otorga cartas avales cuando existe un procedimiento combinado. Luego de apelar esa decisión según lo establecido en la gaceta oficial Nro. 40.316, tuve que obligatoriamente, por recomendación del asesor, hacer un contrato nuevo e introducir la solicitud de carta aval por 2da vez, la cual fue rechazada alegando que la patología se encuentra en plazos de espera de Diez (10) meses a partir del 24/04/2015 (fecha de contratación de la nueva póliza) según indica la misma gaceta oficial. Ahora si viene mi inquietud: ¿SERÁ QUE DESPUÉS DEL PLAZO DE ESPERA EN FEBRERO DE 2016 ME LA RECHAZARÁN DE NUEVO POR AQUELLO DEL PROCEDIMIENTO COMBINADO? ¿QUIERE DECIR ESO DEL PROCEDIMIENTO COMBINADO? ¿ACASO DEBO OPERARME VARIAS VECES? ¿QUE PUEDO HACER SI LAS PATOLOGÍAS SE RESUELVEN EN UNA SOLA CIRUGÍA? De verdad no quiero esperar más de ese plazo ya que desde marzo mi salud ha empeorado y mi asesor de seguros no me sabe dar respuesta. Si saben algo al respecto comenten por favor, tengo póliza en Seguros Mercantil.

    1. Federico Salomón

      Desde el punto de vista médico el procedimiento combinado consiste cuando un médico recomienda, y el paciente lo decide, someterse a varias varios procedimientos quirúrgicos durante una misma intervención.
      Es conveniente tomar en cuenta que para decidir tuvo que haberse hecho una exhaustiva evaluación del paciente que considere al paciente en condiciones físicas y emocionales suficientemente razonables para someterlo a ese procedimiento combinado.
      Las razones para recomendar un procedimiento combinado pueden ser:
      1.Que el médico tratante considera se pueden obtener resultados excelentes.
      2.El paciente no tendrá que someterse a varias intervenciones consecutivas.
      3.educe la exposición de exponerse a otros riesgos quirúrgicos al disminuir el número de intervenciones individuales.
      4.Ahorro de costos.

      En estos casos la empresa de seguros, por medio del departamento médico (no técnico), está en el deber de estudiar conjuntamente con el médico tratante la posibilidad de aceptar el procedimiento combinado evaluando las razones expuestas anteriormente.

      Con respecto a la recomendación de haber solicitado un nuevo contrato considero que no era necesario por cuanto el Artículo CUARTO de la Providencia Nº FSAA- 003856 Caracas, 18 NOV 2013 y publicada en la Gaceta Oficial 40316 16/12/13, expresa:

      CUARTO: Las empresas de seguros deben utilizar la póliza y la tarifa en las emisiones Y RENOVACIONES DE LAS PÓLIZAS DE SEGUROS DE SALUD INDIVIDUAL QUE SE PRODUZCAN A PARTIR DE LA ENTRADA EN VIGENCIA DE LA PRESENTE PROVIDENCIA.
      Habiendo mantenido su póliza con una antigüedad mayor de diez (10) meses, la empresa no podría aplicarle el Plazo de Espera para la intervención quirúrgica por obesidad mórbida.

      RECOMENDACIÓN:
      ·Solicitar al médico tratante una JUSTIFICACIÓN MÉDICA por medio de la cual recomienda el procedimiento combinado, tomando en cuenta reducción de la exposición de exponerse a otros riesgos quirúrgicos al disminuir el número de intervenciones individuales.
      ·Acompañar, a esa justificación, presupuestos de los tres procedimientos individuales en caso de que la sumatoria de costos sea superior al procedimiento combinado.
      ·En caso de aplicarle la cláusula del plazo de espera, recordar a la aseguradora que usted tenía una póliza con tal antigüedad y que por un asesoramiento (no atinado) decidió solicitar una nueva póliza en desconocimiento del Artículo Cuarto mencionado.
      Elías Muñoz

  2. Buenas tardes.
    Tengo que realizarme una Miomectomia tengo una póliza básica de 150 mil y otra de exceso por 850 mil la cual contrate hace 11 meses, solicite carta aval y solo me activaron la póliza básica, acaso el lapso de espera es másde 10 mmeses según mi contrato dice que enfermedad ginecologica tienen lapso de espera por 10 meses o por no tener el año me aplicarán 18 meses.
    Gracias

    1. Federico Salomón

      Estimada Auris:
      Gusto en saludarle,esperando se encuentre bien.
      Mil gracias por contactarnos.
      Con respecto a su pregunta,debe revisar cuidadosamente su condicionado y cerciorarse si el plazo de espera es el que usted menciona.Si es como usted menciona,le sugiero que le solicite una carta a la aseguradora donde le indiquen en que artículo o numeral se basan para ello.
      En espera de que la respuesta le haya sido útil,le saluda

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