Gastos razonables en las pólizas de HCM, es una práctica que viene aplicando algunas aseguradoras originando mucha inconformidad en los asegurados.

A continuación, le trasmitimos la opinión de Arlene Tami:

Estimados:Todo analisis y/u opinión debe estar dentro del marco de la Ley, del condicionado.

Aqui, les transcribo información importante que deben tener en cuenta a la hora de exigir Cumplimiento del contrato.

Las Aseguradoras no tienen competencia, ni es materia dentro su mercado,aplicar o calcular honorarios  médicos de ninguna clínica.

Viola la Ley de la actividad aseguradora.

El objetivo de los seguros es asegurar riesgos.

Gastos en salud.

Clausula 1 Objeto del Seguro

 Los médicos están en libertad de calcular sus honorarios de acuerdo   al:

  • Artículo 112 de la Constitución relacionada con la  libertad económica.
  • Artículo 37 de la Ley de Ejercicio de la Medicina, que establece lo siguiente: 
“…Articulo 37: El médico fijará la cuantía de sus honorarios tomando en cuenta las normas reglamentarias que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social previa consulta a la Federación Médica Venezolana.

El monto de los honorarios deberá estar inspirado en el principio de justiprecio teniendo en cuenta la:

  • Importancia y tipo de las prestaciones-
  • Situación económica del enfermo.
  • Experiencia profesional y otras circunstancias relacionadas con el acto médico… 

.- La clausula 1 interpretación de términos del Condicionado Particular de La Póliza de salud, según gaceta Nro. 40.316 de fecha 16-12-2013 define costo razonable así: 

“ Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría, o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales corresponda a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o  similar, ……..

  Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementando según el Índice Nacional de Precios al Consumidor ( I.N.P.C) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes.

Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado….. “ . 

Como verán ,el costo razonable no se decreta.

Tiene una fórmula de cálculo, lo cual ninguna compañía puede aplicar.

Por qué ?

Porque hace meses, que el Banco Central de Venezuela no publica el porcentaje de inflación. 

A todas luces, lo que se pretende aplicar es un simple coaseguro.

Sin embargo, este no esta contemplado en el Condicionado General ni particular ni en la Ley de la Actividad Aseguradora ,ni  en la póliza de Salud. Simplemente se  escudan sin base en el término costo razonable.

 La culpa no es de la problemática inflacionaria del País

Es un tema de contrato entre tomador,asegurado y aseguradora.

Saludos

ARLENE TAMI

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2 Comentarios

  1. Cuando se establece gastos razonables; se refiere al acontecimiento presente del cual se convirtió una promesa en materia de Seguros, por lo tanto es impredecible para los asegurados, tomando en cuenta, que la empresa aseguradora tomo las previsiones de la prima futuro, y se va a esperar que tuvo la suficiencia de la misma.

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