De acuerdo al concepto genérico, se entiende como emergencias médicas, alteración de la salud de aparición súbita que compromete la vida, la función o la integridad corporal, que requiere atención médica inmediata.

Según el numeral 22 del artículo 40 de la ley de la actividad aseguradora, queda prohibido a las empresas de seguros y las de reaseguros lo siguiente:

Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.

Llama la atención, de esa prohibición, el señalamiento de “emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad”.

En consecuencia, pareciera que en contrato estuvieran mencionadas en forma taxativa las emergencias a las cuales las empresas de seguros no pueden negarse a emitir claves o autorizaciones de acceso en caso de su aparición.

El decreto ley del contrato de seguro en su artículo 113 dice:

Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado”.

Por medio de las condiciones particulares de la nueva póliza de seguro de salud y sus anexos:

  1. Están cubiertos los gastos generados por tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicinas, suministros y equipos especiales, médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la salud del asegurado, y
  2. Establece las cláusula sobre exclusiones temporales, plazos de espera y exclusiones (gastos no cubiertos); pero en ninguna se prevé otorgar cobertura para gastos producidos por emergencias médicas debidamente nombradas.

La superintendencia de la actividad aseguradora, en su aviso publicado el 13 de agosto de 2010 declaró:

“La inefectividad de todas aquellas cláusulas del contrato de seguro que establezcan desequilibrios entre los derechos y obligaciones de las partes mediante las cuales se impongan cargas desproporcionadas en perjuicio del contratante, tomador, asegurado o beneficiario aún cuando las mismas hayan sido aprobadas en su oportunidad por este órgano rector”.

Este aviso necesita sus respectivas consideraciones:

Las cláusulas sobre plazos de espera, y las exclusiones temporales son cláusulas previstas en una ley (dlcs).

Por lo tanto, no son cláusulas que en alguna oportunidad fueron aprobadas por la superintendencia de la actividad aseguradora.

Tal es así, que la Sudeaseg, al publicar su providencia nº fsaa- 003856 ,del 18 nov 2013, en la gaceta n°40.316 del 16-12-2013, con vigencia a partir del 16-06-2014, aprueba con carácter general y uniforme las condiciones generales y particulares de la póliza de seguro de salud, establece las siguientes cláusulas:

a.)Cláusula 4. Plazos de espera,

b.)Cláusula 5. Exclusiones temporales, y

c.)Cláusula 6. Exclusiones.

  1. Por lo tanto no puede considerarse  los plazos de espera y la exclusiones temporales como “cargas desproporcionadas en perjuicio del contratante, tomador, asegurado o beneficiario”.
  2. Tampoco, los plazos de espera y las exclusiones temporales, establecen “desequilibrios entre los derechos y obligaciones de las partes”. y,
  3. Tampoco la superintendencia de la actividad aseguradora está en capacidad jurídica para eliminar las disposiciones contenidas en el decreto ley del contrato de seguro.
  4. Por otra parte recordemos que en los plazos de espera existe la equidad técnica

Dando cumplimiento a lo expresado en la definición de prima contenida en el artículo 24 del decreto ley del contrato de seguro:

“La prima es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el tomador a la empresa de seguros en virtud de la celebración del contrato”.

  1. Cuando se cobra la prima anual al tomador de una póliza de seguro de salud, bien sea individual o colectiva, la sudeaseg la ha calculado, actuarialmente, como suficiente para poder responder por los riesgos que asumió la aseguradora, incluyendo los plazos de espera y las exclusiones temporales. Si durante el período del seguro se asume un nuevo riesgo la empresa de seguros tiene la obligación de mantener el equilibrio entre primas y prestaciones como principio de equidad entre las partes.
  2. Cabe preguntarse: si cualquier instancia obliga la no aplicación de los plazos de espera en las emergencias médicas, ¿tendremos que entender que también las empresas de seguros están en la obligatoriedad de cubrir las emergencias de las enfermedades excluidas? ¿cómo quedaría, entonces, el principio de equidad?
  3. La nueva póliza de seguro de salud contempla plazos de espera (cláusula 4) y exclusiones temporales (cláusula 5), ambas, para ciertas enfermedades o casos debidamente nombradas; por lo que tenemos que considerar que esas cláusulas “no establecen desequilibrios entre los derechos y obligaciones de las partes mediante las cuales se imponen cargas desproporcionadas en perjuicio del contratante, tomador, asegurado o beneficiario”, por cuanto los asegurados inscritos estarán amparados una vez transcurridos los plazos establecidos.
  4. Con respecto a la emergencia médica, que según el artículo 1. interpretación de términos, de la nueva póliza de seguros de salud, su significado es: “condición que compromete la vida o la integridad física del asegurado, cuya atención no puede ser diferida y su diagnóstico ha sido hecho por un médico calificado de la institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud”, en su cláusula 8. procedimiento en caso de activación de la cobertura, en el numeral 3, establece:

“En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la institución hospitalaria, el asegurador debe informar de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previsto para ello, que el asegurado se encuentra amparado por esta póliza”.

  1. La nueva póliza en lugar de mencionar las enfermedades que se consideran emergencia médica, condiciona en la cláusula 3 lo que considera como cobertura inmediata:

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.

Reflexión:

La superintendencia no colocó en esta cláusula 3 las emergencias médicas sujetas a la aplicación de plazos de espera o excluidas temporalmente.

Recordemos:
  1. Los plazos de espera son períodos de tiempo durante los cuales la cobertura de seguro no es efectiva. Esos plazos comienzan a regir desde la fecha de ingreso del asegurado, en casos donde no se hizo la inclusión a tiempo.
  2. Los plazos de espera están contemplados en el decreto con fuerza de ley del contrato de seguro, según el artículo 115 cuando expresa:

Se entiende por plazo de espera aquel período, dentro de la vigencia de la cobertura del contrato de seguros, durante el cual la empresa de seguros no cubre determinados riesgos establecidos en el contrato.

  1. Por lo tanto, cuando determinado riesgo no está cubierto durante ese período, es entendible que tampoco podrá estar cubierto su emergencia. Considerar lo contrario sería vulnerar las características del contrato de seguro como son su consensualidad, su bilateralidad y la buena fe; y
  2. Según el numeral 8 de la cláusula 8. Procedimiento en caso de activación de la cobertura, póliza de seguro de salud 2014:

Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el asegurado y pagados por el asegurador, fueren originados o relacionados con algunas de las exclusiones o limitaciones de esta póliza, el asegurador procederá a recuperar del asegurado titular o de la persona que haya recibido la indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.

Nota: las negrillas y subrayados se hacen para dar énfasis a lo expresado.

Bibliografía:

  1. Decreto ley del contrato de seguro (2001)
  2. Ley de la actividad aseguradora (2010)
  3. Gaceta oficial n°40.316 del 16-12-2013
  4. Aviso de la SAA de fecha 13-09-201

Autor: Prof.Elías Muñoz

Esta entrada tiene 2 comentarios

  1. Por qué existen Plazos de Espera y Exclusiones temporales?

    O por qué se presenta como exclusiones temporales si existe el plazo de espera?

    1. Federico Salomón

      Estimado amigo Estrada:
      Gusto en saludarle,esperando se encuentre bien.
      Mil gracias por contactarnos.
      En respuesta a su pregunta, me permito aclararle lo siguiente.
      Una exclusión temporal,como su nombre lo indica, es por un tiempo determinado.
      Por ejemplo, en la mayoría de las pólizas de salud,las cataratas son cubiertas después de transcurrir 18 meses.
      En la práctica es lo mismo que el plazo de espera, a diferencia de una exclusión, la cual si es permanente, es decir, no importa cuanto tiempo pase desde el inicio de la cobertura, no será cubierta.
      Ejemplo: El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Asegurado se cause intencionalmente.
      La razón de por qué existen los plazos de espera, es obvia.
      No es rentable para una aseguradora, cubrir de forma inmediata una patología de larga data, que viene sufriendo una persona.
      En espera de que la información antes expuesta haya disipado su inquietud, le saluda

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