Póliza de seguro de salud

Introducción

La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, asumiendo su potestad regulatoria que le confiere la ley, el 18-11-2013 aprobó con carácter general y uniforme las Condiciones Generales y Particulares, el Anexo de Maternidad y la Tarifa de la Póliza de Seguro de Salud Individual, la cual está en vigencia desde el 16 de junio de 2014; y en la cual establece la Cláusula de Cobertura Inmediata en sus Condiciones Particulares.

El numeral 22 del Artículo 40 de la Ley de La Actividad Aseguradora prohíbe a las empresas aseguradoras:

Negarse a otorgar la cobertura inmediata en caso de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.

Cláusula 3. Cobertura inmediata

Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por la póliza y las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis, gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis, vértigo o laberintitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe, infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y pielonefritis, así como los gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales: parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.

Razones para establecerla

  1. Evitar que las aseguradoras rechacen el ingreso inmediato a las instituciones hospitalarias de los asegurados cuyo diagnóstico ha sido hecho por un médico calificado de la institución hospitalaria prestadora de los servicios de salud y que se encuentren en una condición comprometedora de la vida o la integridad física, cuya atención no puede ser diferida.
  2. Asumir que, además de los daños sufridos a causa de accidentes, cualquiera de las enfermedades relacionadas en los Plazos de Espera o en las Exclusiones Temporales pudieran producir infecciones agudas y que también se pueden presentar enfermedades virales que ocasionan gastos.

Razones para cumplirla

Recordemos:

  1. Es la empresa de seguros quien se compromete, por medio del contrato, garantizar al tomador, asegurado o beneficiario asumir la COBERTURA INMEDIATA.
  2. La Póliza de Seguro de Salud es un Contrato: Consensual-Bilateral y de Buena Fe; características que la empresa de seguros está obligada a responder.
  3. Es un derecho del Tomador, Asegurado o Beneficiario, según el Artículo 129, numeral 12 de la Ley de la Actividad Aseguradora, de “ser atendido con celeridad y diligencia por las empresas de seguros”.
  4. Evitar las sanciones administrativas establecidas en el Artículo 166 de la Ley de la Actividad Aseguradora.

Como los eventos mencionados en la Cláusula Cobertura Inmediata pueden comprometer la vida o la integridad física del asegurado, cuya atención no puede ser diferida y su diagnóstico ha sido hecho por un médico calificado de la institución hospitalarias prestadora de los servicios”, y con objeto de atender con propiedad al asegurado que por emergencia requiera atención hospitalaria, presentamos un cuadro que permite visualizar la patología en forma inmediata para asumirla.

Glosario alfabético de las enfermedades infecciosas agudas que requieran cobertura inmediata

 

       A

Absesos (Intraabdominales-Intratorácicos

                     e Intracraneales)

Adenoiditis

Amigdalitis

Apendicitis

—————————————————————–

       B

Bronquitis

—————————————————————–

       D

Dengue Hemorrágico

—————————————————————–

       E

Encefalítis

—————————————————————–

       F

Faringo-Amigdalitis (Sola o combinada)

Fiebre Reuumática

—————————————————————–

       G

Gastroenteritis

       I

Iinfección Respiratoria baja

—————————————————————–

       L

Laberintitis

       M

Malaria

Meneingo-Encefalitis

——————————————————————

         N

Neumonía

——————————————————————

          O

Otitis

——————————————————————

          P

Pielnolefritis

Parotiditis

——————————————————————

         R      

Rubeóla

————————————————————-

          S

Sarampión

————————————————————-        

           T

Trastornos de la laringe

——————————————————————

       V

Vértigo

Varicela

 

Bibliografía consultada

  • Decreto Ley del Contrato de Seguro (2001)
  • Ley de la Actividad Aseguradora (2010)

 

Autor: Prof. Elías Muñoz

Esta entrada tiene 4 comentarios

  1. Es bien importante que los aseguradores nos ocupemos en gestionar que loa asegurados que vienen con una póliza de HCM (salud) con sus coberturas máximas, tengan la opción de que la suma asegurada contrata suba al máximo de los planes que mejore la compañía por efectos de la Inflación, porque viene pasando que tenemos asegurados que se ven afectados cuando las compañías no le permiten actualizar año a año la suma asegurada y al final están quedando prácticamente desprotegidos, y sin posibilidad de iniciar en otra empresa por las razones que ya conocemos.

    1. Federico Salomón

      Mil gracias José por tu comentario.En el caso que comentas,se podría contratar un exceso con otra compañia que no sea la de la básica, con el fin de evitar que la suma asegurada no esté ajustada a la inflación.Saludos,Federico Salomón

  2. Nosotros los intermediarios, somos los responsables ante nuestros asegurados que los centros de salud y las aseguradoras cumplan con esta norma, de echo, tenemos las herramientas que nos otorga la ley.

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